第 22 届国际血管炎研讨会（澳大利亚墨尔本）精彩回顾

近期举行的血管炎学术会议，在 ANCA 相关性血管炎（AAV）及相关肾小球疾病的分类、发病机制、治疗与精准医学方面带来了重要进展。以下是与 ISGD 会员相关的关键进展综述。
更新后的 DCVAS 计划为 2022 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）AAV 分类标准提供了支撑。DCVAS 入组患者超过 6,000 例，是迄今组装起来的最大规模血管炎数据集。重要的是，分类标准是作为研究工具设计的，不同于临床诊疗中使用的诊断标准。
2022 年标准与 ANCA 血清学表现出很强的吻合度，尤其是肉芽肿性多血管炎（GPA）中的 PR3-ANCA 与显微镜下多血管炎（MPA）中的 MPO-ANCA。虽然未能分类的病例比例有所下降，但同时符合两类定义的病例仍然存在。组织病理学上的不一致仍是一个挑战，偶尔出现肉芽肿性炎症被判为 MPA 的情况，这反映出该框架以血清学为主导，ANCA 特异性可能凌驾于病理表现之上。
数据驱动的亚分类方法进一步刻画了疾病的异质性。FAIRVASC 对 3,868 例患者的分析识别出五个聚类——年轻呼吸型、炎症多系统型、PR3 肾型、重症肾型和 MPO 肾型——在死亡率与肾脏存活的预测能力上优于传统诊断标签或单纯血清学。这些发现支持向以生物学为依据的病情分层方向推进。
日本与欧美队列之间报告了显著的地域差异。日本患者起病年龄更大，MPO 阳性率更高，肺部受累更为普遍，其中包括间质性肺病（ILD）。间质性肺病在日本 MPA 患者中尤其常见，并强烈影响死亡率。
值得注意的是，日本的特发性肺纤维化患者中约 5% 基线 MPO 呈阳性，多达 20% 可能在日后发展为 MPA。这些提示东亚人群存在遗传易感性以及更宽泛的免疫介导肺部表型。理解这些地域性特征，对全球试验设计与预后判断都至关重要。
减量糖皮质激素方案现已成为标准；不过在肌酐高于 300 微摩尔每升的患者，以及接受利妥昔单抗诱导治疗的患者中仍需谨慎。在弥漫性肺泡出血中，血浆置换并未显示对肾脏结局或死亡率有益，尽管整合活检数据仍可能进一步精准患者选择。
ADVOCATE 试验中，第 52 周的肾功能指标有利于阿伐可泮组，但基线差异使结果解读趋于复杂。重症疾病亚组入组不足，而且患者仍接受了相当剂量的背景糖皮质激素。目前推荐的疗程为一年。日本的上市后监测发现肝胆系统毒性高于预期，其中包括胆管消失综合征病例——这是一种可能与药物特异性 T 细胞反应有关的免疫介导损伤，需在监测中保持警惕。
按计划给药的利妥昔单抗维持治疗较按需给药可更少复发。18 个月的固定间隔治疗与 36 个月效果相当。用于预测复发与感染风险的新兴模型应纳入今后的随机试验，以便个体化确定疗程。
复发在临床上仍意义重大：5 年与 10 年复发率分别为 21% 和 31%，且 GPA 高于 MPA。复发与肾小球滤过率加速下降相关。虽然组织学硬化程度与基线 eGFR 可预测复发，但在临床模型中加入组织学指标并未显著提升预测准确性。
基于 RITAZAREM 队列的感染风险分析确认，肺部受累、肺纤维化以及诱导期感染是主要危险因素。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑预防用药显示出保护性信号。硫唑嘌呤与利妥昔单抗维持治疗之间的感染率没有显著差异。
嵌合抗原受体 T 细胞疗法（CAR-T）代表一种新的策略，靶向利妥昔单抗清除不充分的自身反应性 B 细胞及浆细胞所处微环境。在临床前模型中，靶向 CD19 的 CAR-T 细胞减少了 B 细胞与浆母细胞，并呈现良好的组织学反应。早期人体经验显示，在难治性疾病中 PR3 迅速下降并达到临床缓解，但可能出现 B 细胞重建与血清学复发。这仍是一个不断发展且前景可观的领域。
AAV 在多基因层面发病，并按 ANCA 特异性显著分层。PR3-ANCA 型疾病与 HLA-DP、SERPINA1 和 PRTN3 变异相关，而 MPO-ANCA 型疾病与 HLA-DQ 相关。全基因组测序（WGS）如今可捕获大多数可遗传的风险，包括全基因组关联研究和外显子组测序所遗漏的罕见变异与非编码区变异。罕见变异约贡献总遗传度的 20%。未来的研究必须超越易感性，走向治疗反应与预后的遗传学预测因子。
肾脏转录组学研究显示，MPO-ANCA 型疾病中存在突出的 I 型干扰素特征，其强度与狼疮性肾炎相当。空间转录组学揭示浆细胞样树突细胞浸润并邻近受干扰素刺激的 T 细胞，提示了机制通路和潜在治疗靶点。
研究者观察到 PR3 型与 MPO 型疾病在空间组织方式上各有特点：PR3 型肾脏以免疫激活富集为特征，MPO 型肾脏则表现为更明显的组织重塑以及巨噬细胞与成纤维细胞之间的相互作用。这些发现强调，尽管临床表型相似，两者的生物学通路却彼此分异。
儿童 AAV 罕见但往往病情严重，年龄更小的患者更多出现弥漫性肺泡出血并需要重症监护。在确诊时年龄较大的儿童中，器官损害的累积似乎更多。
成人 IgA 血管炎的分类现采用经欧洲抗风湿病联盟认可、经过修订的安卡拉标准用于研究。目前已识别出三个可重复的表型聚类：年长患者肾脏纤维化与心血管风险更高，年幼患者预后更好但复发更多。
在嗜酸性肉芽肿性多血管炎中，早期使用美泊利珠单抗（距确诊不足 3 个月）与更高的缓解率和更长的无激素生存相关，说明给药时机比剂量更重要。
在抗肾小球基底膜病（抗 GBM 病）中，非典型变异型的抗层粘连蛋白 521 抗体阳性正日益受到认识。常规的酶联免疫吸附试验（ELISA）类方法只能检出 IV 型胶原 α3 链的 NC1 结构域，因而可能无法发现这一抗体。所以非典型抗 GBM 病需要更多关注以便识别。一项考察 Imlifidase 在抗 GBM 病中结局的研究结果为阴性，未见结局差异。Imlifidase（一种降解免疫球蛋白 G 的酶）可迅速降低循环抗体，但与血浆置换相比并未显示出更优的肾脏存活。
总体来看，这些进展标志着血管炎正从综合征式的分类走向以生物学分层、精准指导为基础的管理。整合基因组学、转录组学、空间生物学与更精细的临床表型划分，将是改善全球肾小球疾病预后的关键。ISGD 社群正处于引领这一转化变革的独特位置。