小儿外科的起源

作为 WOFAPS 小儿外科历史系列的一部分，我们自豪地分享一批文章、讲座、报告、视频与历史档案，以颂扬我们这门专业的先驱、里程碑与发展演变。
通过保存并分享小儿外科的历史，我们向那些以远见和奉献奠定现代小儿外科医疗基石的人们致敬，同时激励世界各地未来一代代外科医生。
请加入我们，透过来自全球小儿外科界的故事、历史讲座、珍贵报告和教学资源，探索小儿外科非凡的历程。
我必须承认，当阿马迪奥·扎诺蒂教授（Amadeo Zanotti）提议由我作西佩苏尔大会（Cipesur）的开幕讲座时，我为这份荣幸感到无比喜悦。
当他告诉我拟定的题目时，我心想，尽管这不是我的领域，我在担任 WOFAPS 秘书长的 35 年间也从未谈过它，但要拼出一个讲座想必不难。
大错特错。从来没有哪个讲座对我如此充满挑战，我至今仍不知道你们是否会喜欢它。
为什么？这一切始于我遇到「小儿外科的起源」这句话的时候。
当我沉浸于这项研究时，我意识到它远比想象中困难，我花了数月时间，奔波于欧洲各地的图书馆。若不是几位挚友相助，我本无法讨论其中一些内容。
简单地说，直到文艺复兴之后很久，「作为儿童的儿童」并不存在；他们只被视为缩小的成人，关于他们几乎没有什么论述。
然而细想便知，公元前 3500 年至公元 100 年间，预期寿命只有 30 到 40 岁，因此按当今标准衡量，40% 的手术都属于小儿手术。想想看，斯巴达的孩子 7 岁就已进入军事服役。当时小儿外科的范围是什么？那个时代我们对小儿外科的理解又是什么？
另一方面，在其「兄长」儿科学出现之前，小儿外科作为独立学科不可能存在；直到 19 世纪，随着工业革命的到来和母亲们进入职场，它才获得认可。由此催生了第一步的发展：面向乳母的「育儿术」。当然，这一领域早有尝试，例如 1440 年巴盖拉尔多（Bagellardo）的著作。
但让我们回到起源本身；对儿童动手术——即便他们被当作小大人对待——古已有之。我们可以追溯到公元前 2000 至 3000 年，通过美索不达米亚的楔形文字泥板、土耳其的文字著述、埃及纸草文书，以及希腊、罗马和中美洲的文献，了解最早的尝试。
最早的尝试总是在体表进行：取出异物、棘刺和石子，或以吸吮拔取，或用形形色色的器械取出，依时代不同，从燧石工具到更晚近的铜器与银器。
尤其值得关注的是中美洲巫师用鹤的习俗：鹤喙锋利如镊钳，通过喂食伤口加以驯养，能够从深处啄出异物。
时间短暂，因此我们将聚焦于代表全人类概览的四大文明：印度、埃及、土耳其、希腊-罗马，以及中世纪，随后讨论一些病症。
在所有被研究的文明中，外科与医学同宗教和天文学交织在一起，并专属于拥有特殊法力的巫师，他们通晓能减轻疼痛、带来放松或产生短暂假性麻醉状态的各种草药。在几乎所有文化中，畸形新生儿都会依该国法律被遗弃或处死，例如在斯巴达，由法庭决定是否将婴儿抛下塔尔索斯山；另一些文明中则有专门从事杀婴的人员。
印度；毫无疑问是最古老的文明之一，也是与埃及并列、在人体体表手术治疗方面最发达的文明，尽管也有体内手术的证据。它对后世外科与儿科的发展影响非凡。
《吠陀》与苏斯鲁塔（Susruhta）在其著作《苏斯鲁塔本集》（Susruhta Samihta）中对医学科学的汇编，是后世小儿外科的根基。
其中对器械及其用途的描述、对出血及其缝合的控制，以及麻醉与外科无菌的基本原则，都非凡卓越。各类小儿小手术均已施行而无重大并发症。
而我们说的可是 3500 多年以前！！！
既然谈到修复重建，让我们花几分钟讲讲唇裂与腭裂。
首例有记载的手术来自 4 世纪的中国，尽管埃及的一些木乃伊已呈现这种病症。科林斯博物馆藏有一尊带此畸形的赤陶人像，而几个世纪以来的手术方式都是切开唇部并缝合固定数周。
安布鲁瓦兹·帕雷（Ambroise Paré）对其作了描述，并赋予了它今天的名称——「兔唇」。
人们尝试过多种术式，但直到 20 世纪，凭借马莱克（Malek）的三角瓣或米拉德（Millard）的旋转瓣，才达到精妙的效果。
现在来看埃及；我确信所有文化与文明，在 4000 或 5000 年前，都在医学与外科上达到了相似的知识水平，彼此之间只是细节与信仰的不同。
但毫无疑问，埃及医学是凭借纸草文书而被研究、探索和最广泛认知的医学之一。
这是一座知识与创新的宝库，之所以获得认可，是因为实践者大多是宗教人士，并在严格的管控下施行。
这些纸草文书于 1860 年被发现，因释读困难，直到 1920 年才最终译出，它们为我们打开了一扇窥见其浩瀚知识的窗口。这些知识记载于埃德温·史密斯纸草文稿（Edwin Smith Papyrus）中，可以推知当时已存在有各自诊断与治疗的专科。他们的重大进步植根于对解剖学的精深知识——他们因相信来世而将其用于木乃伊制作，整个过程历时 70 天。
最杰出、最著名的医师之一是第三王朝的医生伊姆霍特普（Imhotep），他因学识与医术被尊为「医药之神」。其知识的一个小小例证见于科翁坡神庙（Kom Ombo）的雕刻与铭文，揭示了他们使用的各种手术器械。没有燧石，只有铁、青铜，有时是银。
脓肿和皮肤肿瘤用烧红的器械切开，因为这样也能同时烧灼伤口。
缝合伤口时，他们使用亚麻线或小动物肌腱；不像中美洲，那里用行军蚁的头作为钳钉——太妙了！开颅钻孔术（Trepanation），我们稍后会讲到，曾被尝试用于治疗脑积水与癫痫，以及驱除邪灵。
对于尿道狭窄，古代诸文化中首次使用了遇湿膨胀的树根。
当然，他们也成功地施行过气管切开术。
公元前 4 世纪，托勒密王建造了藏书逾 90 万卷手稿的亚历山大图书馆，使之成为世界知识中心。希腊的希波克拉底与罗马的盖伦都曾到访，并将其医学教诲带回各自的国家。
现在来谈一个看似简单、却因文化、习俗与仪式而有各种变体的话题：包茎。
在所研究的所有文化中，包皮环切术都出现在距今 4000 至 5000 年前。
其起因多种多样。在埃及，残害或阉割奴隶会降低其身价，使其不堪劳作，于是这种惩罚方式被采用；犹太人离开埃及后，将这种惩罚转化为宗教仪轨，见于《托拉》（Torah）所载耶和华对亚伯拉罕的话语。基督教兴起后，割礼仍然延续，但为避免与希伯来宗教雷同，公元 50 年，在「义者雅各」主持的会议上废止了这一做法。作为充满疑问的历史细节，还有米开朗基罗的大卫像：他是以色列人，又战胜了歌利亚，为何却没有受割礼？原因何在？
无论如何，在其他文化中，割礼是从童年迈入成年的过渡仪式，会使用形形色色的药膏来减轻疼痛——土耳其、非洲等地皆然。
所有文化处理骨折和脱臼的方法都相同：以草药松弛肌肉，复位后用木条绷带包扎固定以维持对位，后世则得益于安布鲁瓦兹·帕雷（Ambroise Paré）而使用石膏固定。
甚至有说法称，秘鲁的克丘亚人知晓某些草药提取物，敷于皮肤即可软化骨质，便于复位。
我本人见过前后的 X 光片。这些草药的成分完全未知，产于现代文明尚未抵达的地区。
接着谈另一个直至麻醉问世都难以解决的普遍问题：腹股沟疝。
在巴比伦汉谟拉比的《医学法典》（Codex Medicus）中，曾尝试将疝复位后完全缝合腹股沟区，结果惨烈。顺理成章的是，这意味着丧失同侧睾丸，还可能结扎肠管，进而导致肠梗阻。
埃德温·史密斯纸草文稿（Edwin Smith Papyrus）中记载了试行睾丸复位并施加绷带，乃至对整个区域完全烧灼的做法。对部分木乃伊的研究显示，它们生前接受过手术。
希波克拉底与盖伦尝试了同样的思路，但做法是打开腹股沟管、复位睾丸并关闭腹股沟孔。他们误信精索是神经，效果很差，但这一术式以类似方式延续至 14 世纪，其时斯特罗马伊尔（Stromayr）在《详尽的实践》（Práctica Copiosa）中描述了睾丸下降固定，同时结扎精索并关闭腹股沟孔。
19 世纪，巴西尼（Bassini）给出了至今仍被遵循的精确解剖学知识与技术。在进入其他时期之前，必须以博通众艺的阿维森纳（Avicenna）为这第一部分收尾：他 10 世纪生于科尔多瓦，在其外科论著中于 11 世纪汇编了此前记述的全部知识，加以改进，并发明了沿用至今的器械与技术——气管切开术、结石取出术、扁桃体切除术、疝切开松解术、骨折的石膏复位与固定，以及血管结扎术。他用酒精对手术室及其助手进行无菌处理与绝对清洁。
从问世直到 17 世纪，在安布鲁瓦兹·帕雷（Ambroise Paré）出现之前乃至其后，他的《医典》（Canon of Medicine）一直最受尊崇。
各文化以同样的步伐前进，阿维森纳的著作想必启发了萨本奥卢·塞拉夫丁（Sabuncuoglu Seraffedin）出版了第一部小儿外科图谱，在阿维森纳的技术之上有所创新和改进。
这是一部宏伟的图谱，标志着小儿外科的黎明。他在其中细致地论述和描述了所用技术：脑积水、系带切断术、以与今日极为相似的极精细尖刀治疗尿道下裂、包皮环切术、腹股沟疝修补、两性畸形、小阴唇修复、骨折治疗与矫形外科。该论著的范围与精细程度令人难以想象。
我们还见证了对直肠肛门畸形治疗的首次描述；这一主题研究史漫长，却彰显了我们专业不可阻挡的进步。
我们可以划分出三个不同阶段：缺乏与排便控制相关的解剖学知识；解剖学知识的开端；以及当今的状态。
盖伦早已尝试描述肛周区域，但未产生外科上的结果。
首例手术由埃伊纳岛的保罗（Paul of Aegina）施行，术后辅以扩张。这一延续数个世纪的技术，在萨本奥卢（Sabuncuoglu）16 世纪的图谱中已有描述。
17 世纪，鲁伊什（Ruiysch）描述了肛门膜；同样直到 17 世纪，首批手术才开始施行，甚至先行结肠造口。
19 世纪，约翰·坎贝尔（John Campbell）在美国率先以相对成功的方式治疗肛门闭锁；35 年后，阿穆拉特（Amurat）施行了首例成功的肛门成形术，随后是先驱劳兹（Rhoades）、派普斯（Pipes）与兰德尔（Randall）。
所有这一切促使澳大利亚的 D. 斯蒂芬斯（D. Stephens）对该区域开展了详尽的解剖学研究，以寻求排便控制之道；他的学说催生了雷贝因（Rehbein）术式与索阿韦（Soave）术式。
最后，1980 年，阿尔贝托·佩尼亚（Alberto Peña）以其后矢状入路和对解剖更深的认识，完成了对其矫治原则的决定性更新。
18 世纪与 19 世纪：小儿外科赖以萌发的土壤开始形成；儿童不再是小大人，「儿科之父」尼尔斯·罗森（Nils Rosen）撰写的第一部儿科学巨著问世。儿童已然得胜，但在 1846 年麻醉出现之前，手术始终与疼痛相伴。
儿科学与麻醉：我们专业的奇迹开始成形，但麻醉医生对给儿童实施麻醉恐惧万分。
从 16 世纪到 18 世纪，欧洲战事连绵，造就了一批专事普通外科的外科医生，他们处理创伤、脓肿并施行截肢。这些所谓的理发师外科医生，剃头与截腿一样手到擒来。
儿童开始被承认为儿童，但外科手术对他们而言危险万分。
阿维森纳与萨本奥卢汇编的古代观念被稍有改动地沿袭下来，例如费利克斯·武尔茨（Felix Wurzt）的出版物。
在其「兄长」儿科学出现与麻醉问世之前，一切都不会改变。
儿童和儿科医生都畏惧普通外科医生，但专门论述小儿外科的书籍已开始面世。
剩下的只是时间问题；随着首批儿童医院的出现，对本专业的认可迈出了巨大一步，并呈指数级增长。
对新生儿和幼儿的手术已取得惊人成功。小儿外科方兴未艾，首批小儿外科协会与学会相继成立，进而催生了高度专业化的期刊。
在一些国家，小儿外科仍在与两个挑战其学科地位的专业抗争。一类是专精的普通外科医生，他们想从出生到老年都主宰身体的某一特定部位；另一类是儿科医生，他们坚信患儿是自己的病人，而我们只是工匠，活动范围仅限于手术室，并认为诊断、术前与术后处理是他们的权利，因为孩子是「他们的」。没有比这更背离事实的了。
我们必须为了儿童的福祉并肩协作，但绝不应从属于他们。我们是一门独立的专业，普通外科医生必须明白，他们的知识适用于成人而非儿童。证据就是：他们自己有了年幼的孩子时，也会把孩子交给儿科医生，因为儿童不同于成人；但自负、权力欲，有时还有金钱的考量，使他们看不见现实。儿童是特殊的，儿童属于小儿外科。
各学会成立、本专业在多数国家获得认可之后，组建国际学会的条件已然成熟，WOFAPS 由此起步。
我将向各位讲述它从创立至今的历史，因为这最近 55 年我皆亲历其境。
1963 年，在巴黎举行的法国大会上，佩勒兰教授（Pellerin）提议创建「国际小儿外科医师联合会」，各学会在保持完全独立的同时联合起来，为我们的专业奋斗并交流经验。自负、野心与积年对立之争由此拉开帷幕。
1964 年的 BAPS 大会上建立了首次接触；几乎所有国家，包括美洲各国，都表示接受，但 BAPS 感到其时的霸主地位受到威胁，坚决反对，使这一构想停滞。
面对这一局面，「政治魔术师」洛索亚·索利斯（Lozoya Solís）与卡瓦略·平托（Carvalho Pinto）、佩勒兰一道创办了小儿外科世界研讨会，取得空前成功。
面对巴黎取得的成功，BAPS 不得不让步；细节开始在波哥大、格拉斯哥加以磋商，并最终在伦敦决定正式成立 WOFAPS；在圣保罗举行的第三届世界研讨会上召开了第一次 WOFAPS 理事会会议，并于 1974 年选举产生了首届 WOFAPS 领导机构。
然而，在巴塞罗那举行的第二届 WOFAPS 大会暨第五届研讨会上，两个协会决定分道扬镳；WOFAPS 移往新德里，世界研讨会则移往阿卡普尔科。
自那以后，已举办了 15 届 WOFAPS 世界大会，下一届将于 2019 年在卡塔尔多哈举行，由 D. 西加莱特教授（D. Sigalet）担任主席。
增长是指数级的：从 1974 年的 16 个学会，我们已发展到 115 个以上，其中包括国际性协会。
在杰伊·格罗斯费尔德（Jay Grosfeld）任主席期间，于京都决定发表我们专业的全球宣言；在宫野教授（Miyano）主持的东京大会上，正式确立了举办我们自己的大会的体制。
首届大会圆满成功，在克罗地亚举行。
我们专业备受尊崇，依照 IPA 章程，我们的代表将始终有一席位列于执行委员会之中；在世界外科大会上，小儿外科拥有三个专场。此机制由 J. 格罗斯费尔德发起，现由 P. 普里教授（P. Puri）主持。
我们的未来寄托于新一代领导层，掌握在他们手中。